FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY 
Zajęcia nauki/doskonalenia pływania dla dzieci
Aquapark w Suwałkach   2019/2020

Imię i nazwisko dziecka*:		
Data urodzenia*:		Wiek:    ……….  lat	
PESEL*:		
Adres zamieszkania*:		
Telefon kontaktowy do rodzica/opiekuna prawnego*:		

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mego dziecka w zajęciach nauki/doskonalenia** pływania. Jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu zajęć oraz regulaminów 
i zarządzeń obowiązujących na terenie obiektu, a także do zapoznania mego dziecka 
z obowiązującymi zasadami. 
Jako rodzic/opiekun prawny zabezpieczam dziecku bezpieczną drogę na zajęcia i jego powrót do domu.
Zgadzam się na przetwarzanie podanych danych osobowych niezbędnych w procesie naboru 
i weryfikacji uczestników zajęć. 
Ośrodek Sportu i Rekreacji w Suwałkach informuje, że: Administratorem pobranych danych osobowych jest Ośrodek Sportu i Rekreacji w Suwałkach, z siedzibą w Suwałkach przy ul. Wojska Polskiego 2. Kontakt z administratorem danych osobowych: telefon 87/562 62 24, e-mail: iod@osir.suwalki.pl. Podane dane osobowe będą przetwarzane w celu wykonania zadań statutowych Ośrodka Sportu i Rekreacji 
w Suwałkach oraz w celu realizacji i wykonania zajęć, przez czas trwania zajęć i przez czas, w którym przepisy prawa nakazują przechowywać dane. Przysługujące prawa to: prawo żądania dostępu do danych osobowych, prawo sprostowania danych osobowych, prawo żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, prawo przenoszenia danych, prawo cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego. Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny, lecz jest warunkiem uczestnictwa w zajęciach. Podane dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane, ani przekazywane do osób trzecich. 

Suwałki, dnia …………….20…. r.				………………………………………….
								     Czytelny podpis rodzica/opiekuna

* dane obowiązkowe
** niepotrzebne skreślić

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO*
O STANIE ZDROWIA DZIECKA ***

Ja niżej podpisana/-y*: 
Imię i nazwisko rodzica  **		
Adres zamieszkania **		
PESEL **:		

oświadczam, iż nie istnieją żadne przeciwwskazania zdrowotne do udziału mojego dziecka

………………………………………………………….. w zajęciach nauki pływania organizowanych 
                     imię i nazwisko
w Aquaparku w Suwałkach. W razie wypadku wyrażam zgodę na udzielenie dziecku pierwszej pomocy przedmedycznej.
Jednocześnie oświadczam, że w przypadku nie poinformowania organizatora zajęć o chorobie 
lub niepełnosprawności mogącej pogarszać stan zdrowia dziecka podczas zajęć, organizator zwolniony jest od odpowiedzialności, za ewentualny uszczerbek na zdrowiu dziecka.
Informacje dodatkowe:
	
należy wpisać ewentualne choroby dziecka, przy których zwiększony wysiłek fizyczny może powodować jakiekolwiek dolegliwości zdrowotne (np. wady serca, astma, epilepsja, cukrzyca, itp.)

Suwałki, dnia ……………. 20…… r.				………………………………………….
								   Czytelny podpis rodzica/opiekuna
* dane obowiązkowe
** niepotrzebne skreślić
***Oświadczenie jest niezbędnym warunkiem uczestnictwa dziecka w zajęciach.

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie:

Poziom zajęć:		grupa początkująca:			     grupa doskonalenia: 

Nr grupy: …………. 				Godzina zajęć: …………………………...

Data wpływu: ………..……..…..20….r.				godzina: ………….

							………………………………………….
								Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie

Informacje nt. zmiany grupy zajęciowej*/ rezygnacji z zajęć* / skreślenia z listy uczestników*

Data: ………..……..….20….. r.		
					   inf. nt. zmiany grupy lub powodu skreślenia z listy